摘要：骨科大手术包括人工全髋关节置换术(TotalHipArthroplasty，THA)、人工全膝关节置换术(TotalKneeArthroplasty，TKA)和髋部周围骨折手术(HipFracturesSurgery，HFS)。
骨科大手术包括人工全髋关节置换术(TotalHipArthroplasty，THA)、人工全膝关节置换术(TotalKneeArthroplasty，TKA)和髋部周围骨折手术(HipFracturesSurgery，HFS)。
由于手术创伤、骨水泥使用、止血带使用、长时间制动等因素影响，骨科大手术患者是发生静脉血栓栓塞症(VenousThromboembolism，VTE)的极高危人群。
VTE包括深静脉血栓形成(DeepVeinThrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryThromboembolism，PTE)，是导致骨科大手术患者死亡的重要原因。
因此，对于没有抗凝禁忌症的骨科大手术患者，及时有效的抗凝治疗至关重要。
然而，有研究表明骨科大手术患者的抗凝治疗依从性较差，特别是需要进行院外抗凝治疗的患者，其依从性更是不容乐观。
抗凝治疗依从性是指患者是否按照医嘱，准确遵循正确的时间、剂量和频率服用抗凝药物，并定期进行相关指标的复查。
在骨科大手术患者住院期间，他们能够在医护人员的指导和监督下，按照医嘱规定执行抗凝治疗，因此抗凝治疗依从性相对较高。
李东霞在探讨家属参与式风险管理护理干预对预防THA患者术后VTE的影响中发现，完全依从的患者占66.67%，部分依从的患者占26.31%，不依从的患者占7.02%，总体治疗依从性为92.98%。刘红娟等
对100例老年TKA患者的VTE预防效果进行调查，结果显示，患者住院时的抗凝治疗依从性高达96%。
但随着快速康复理念在骨科大手术中的应用，患者术后住院时间已从4～12天减少至1～3天，仅仅靠住院期间的抗凝治疗来预防VTE是不够的。
骨科大手术患者出院后由于受人口学因素、疾病相关因素、抗凝治疗方案及社会支持等多方面影响，常出现盲目增减药物剂量甚至自行停药的情况，从而影响疾病预后。
2010年，一项对德国22家不同诊所接受骨科大手术的1495名患者的调查结果显示，术后患者门诊注射低分子肝素预防血栓形成的不依从性为12.9%~20.8%。
2016年，Gao等调查了1214名HFS患者抗凝治疗依从性，结果显示64.7%的患者不依从，19.0%的患者依从性差，16.3%的患者依从性良好。
2019年，一项横断面研究调查了388名接受THA或TKA患者术后的抗凝治疗情况，结果仅有不到25%的患者接受了35天的血栓预防，7%~10%的受访者接受了不到10天的血栓预防。
2021年，Viana等对70名出院后每天均服用10mg利伐沙班的TKA或THA患者进行前瞻性队列研究发现，27.0%的患者存在依从性不佳。
由此可见，虽然上述研究报道的患者抗凝治疗依从性有所差别，但都表明了对于血栓预防，骨科大手术患者的抗凝治疗依从性不佳是一个比较普遍的问题，并且院外抗凝治疗依从性现状更加严峻。
因此，总结出患者抗凝治疗依从性的影响因素和提高患者抗凝治疗依从性的干预策略很有必要。
此外我国骨科大手术患者的抗凝治疗工作起步较晚，关于骨科大手术患者抗凝治疗依从性的研究尚少，应引起我们足够的重视。
骨科大手术患者常需使用抗凝药物并接受定期监测，这导致医疗费用负担较重。
加之个人医疗保险和国家对这些药物的补贴程度等因素，对于经济状况较差的患者来说，这可能是一个沉重的负担，因此他们的抗凝治疗依从性相对较低。
有研究显示，由于新型口服抗凝药物价格昂贵，患者可能会选择停药。
也有研究显示，利伐沙班联合低分子肝素抗凝治疗效果与单独使用利伐沙班无显著差异，但联合用药能够降低患者的治疗费用，减轻患者的经济负担，提高患者的依从性。
因此医务人员首先应与患者进行充分的沟通了解其经济状况和医疗保险情况，协助患者寻找适合自己的医疗保障方案，从而减轻患者的经济负担。
其次，医务人员可以积极探索药物的替代方案，为患者提供更经济实惠的治疗方案，如选择价格相对较低的口服抗凝药物或使用联合用药方案，以降低患者的治疗费用。
骨科大手术患者抗凝治疗依从性会随着抗凝治疗时间的延长而逐渐下降。
Lewis在对全下肢关节置换患者术后常规6周的随访中发现，26%的患者会在术后2周内停止服药，43%的患者在处方规定的一半时间内停药，仅有48%的患者会在术后6周仍在继续服用抗凝药。
患者对疾病的认知不足，在出院时或经过短期抗凝治疗后自觉病情得到了控制，因而改变了态度，从而停止抗凝治疗。
因此，医护人员应在患者出院前进行充分的教育和指导，向患者详细解释长期规范抗凝治疗的重要性、药物的作用机制以及可能的不良反应，增强疾病认知，提醒患者按医嘱规定持续服用药物。
此外，医护人员还应对出院后患者进行定期、持续的随访，及时发现患者是否存在停药的情况，以及停药的原因，并及时采取相应的措施进行干预和解决。
另外，医务人员还可以利用现代科技手段，如电话提醒、短信通知、移动应用程序等，定期向患者发送用药提醒和健康教育信息，帮助患者建立起持续用药的意识和习惯，提高抗凝治疗的依从性。
研究表明，每日给药一次的依从性和持久性明显高于每日两次。每日口服两次药物的患者，随着时间的推移，他们更容易对此产生抵触情绪，从而导致服药依从性下降。
此外，抗凝药物的使用不依赖于症状的出现，因此不少患者仅凭感觉决定用药次数，这可能导致他们忘记服药或故意省略一个或多个剂量。
因此，医护人员在制定治疗方案时应尽量简化服药频次，选择每日给药一次的方案，以提高患者的依从性和持久性。
此外，医护人员还应该加强对患者的教育和管理，引导患者树立正确的用药观念，强调合理用药的重要性，并说明擅自漏服、停药对疾病的不良影响。
避免患者因为自觉病情好转而自行减少或停止药物的服用，必要时可教会患者和家属避免漏服的技巧，促进患者抗凝治疗依从性的提高。
在患者接受治疗的过程中，医护人员可以利用各种媒介，如电话提醒、短信通知、定时闹钟等，对患者提供定时服药提醒，帮助患者建立规律的用药习惯。
另外，医护人员还应该与患者建立起良好的沟通和信任关系，积极回应患者的疑问和担忧，解决患者的心理障碍，共同促进患者的康复和健康。
尽管抗凝药物对预防VTE效果显著，但患者常害怕出现不良反应，不愿坚持服药。
Viana等进行了一项前瞻性队列研究，对70名接受THA或TKA后每天服用10mg利伐沙班的患者进行了调查。
结果显示，27.0%的不依从患者当中有31.6%是因为害怕抗凝药物的不良反应从而拒绝服药。患者在进行治疗过程中，出血并发症十分常见。
如部分患者因观察到牙龈、鼻腔、皮肤出血以及血尿、黑便、呕血等症状擅自停药。此时,医护人员要及时进行耐心的解释、说服以及安慰，让患者能够积极平和地接受治疗以及护理。
患者出院后，家属要督促并帮助患者进行定期的复查，到门诊检查凝血指标，并据此调整治疗方案，如调整药物剂量、更换药物种类等，以降低患者的出血风险，提高患者的治疗依从性。
同时，医护人员还应该告知患者在出现异常症状时应及时就医，而不是擅自停药或调整药物剂量。
通过这些措施，可以有效缓解患者的恐惧心理，增强他们对抗凝治疗的信心，提高治疗的依从性和持久性，最终达到预防VTE的目的。
随着加速康复理念的出现，骨科大手术患者的住院时间显著缩短。定期对出院患者进行随访有助于提高患者对坚持抗凝治疗的重视，使他们从被动监督服药转变为主动坚持服药，进而提高抗凝治疗的依从性。
研究表明，对THA和TKA的患者进行30天的持续随访，可以提高患者的依从性，增加对VTE疾病的了解和满意度，进而降低VTE的发生率和医疗费用。
然而，在对患者进行出院随访时，需要根据患者的不同特征和需求选择合适的随访方式，必要时可选择多种随访模式相结合，从而有效提高患者的抗凝治疗参与率和质量。
这可能是因为不同随访模式均具有各自的优缺点，如面对面随访可以排除患者主观上对病情的错误认识，保证信息的真实性，但常常很难在规定日期进行面对面随访。
电话随访具备灵活性和可操作性，但它不如面对面随访亲切且沟通不够详细；而网络随访，患者的文化、年龄等因素容易限制其使用。
因此，在选择随访模式时需要综合考虑各方面因素，以确保随访的有效性和适用性。
我国骨科大手术患者的抗凝治疗依从性水平不容乐观，需要得到足够的重视，应根据患者的个人情况、抗凝治疗方案以及社会支持等多方面因素，给予相应的支持。
目前，我国针对改善骨科大手术患者抗凝治疗依从性的干预研究尚未充分展开，并且已有的研究多为小样本、单中心研究，结果可能存在一定的偏差。
因此，我们应该借鉴国外相关研究的经验，全面分析影响骨科大手术患者抗凝治疗依从性的因素，并结合我国的实际情况，展开大样本、前瞻性的深入研究。
构建出提高骨科大手术患者抗凝治疗依从性的干预方案，进一步提高治疗依从性，降低VTE尤其是致死性PTE的发生率。
来源：Mr王医学科普