摘要：其目的在于通过稳定骨骼接口，促进骨折愈合，然而疼痛是骨折病患必须关注的严重问题，随着麻醉效果的消退，疼痛程度将加剧，尤其是夜间疼痛程度较高且难以控制。

随着我国人口老龄化进程的不断推进加速，老年患者的数量在不断增加，而骨科手术在老年患者中的应用也越来越广泛。

其目的在于通过稳定骨骼接口，促进骨折愈合，然而疼痛是骨折病患必须关注的严重问题，随着麻醉效果的消退，疼痛程度将加剧，尤其是夜间疼痛程度较高且难以控制。

老年骨科手术患者作为一类特殊的人群，本身身体机能就会有所下降，再加上其疾病（创伤）本身较为突出。

倘若术中和术后康复长时间的镇痛不良就会引发剧烈的疼痛，程度越高往往对患者围术期的生存质量以及术后的康复产生越严重的影响。

不仅改变机体血流动力学状态，而且容易诱发焦虑、烦躁等不良情绪，进而影响睡眠质量，还有可能引发术后并发症，进一步阻碍术后康复进程。

目前老年骨科病人的疼痛控制是一项重要的临床研究课题。

PND是骨科大型手术后常见的并发状况，主要包括术后认知功能障碍（Postoperative cognitive dysfunction ，POCD）、术后谵妄（Postoperative delirium，POD）和神经认知功能恢复延缓等症状，多发于65周岁以上的病患。

科学研究揭示，睡眠时间可能对老年人群的认知功能产生影响，研究也进一步证实，持续较差的睡眠长度会对老年人的记忆能力和认知功能产生不利影响。

除了睡眠质量，心理状况也被视为影响认知功能衰退的重要因素。

此外，睡眠状况与心理状况之间存在密切联系，不佳的睡眠状况会引发不良的心理反应，如烦躁、沮丧等，而这些不良情绪反过来也会影响睡眠，使两者陷入恶性循环。

睡眠障碍可能导致脑内神经元无法有效恢复和重塑，进而通过多种方式损坏认知功能，包括提高β淀粉样蛋白堆积、影响前额叶皮质血流、干扰神经通路等。

与此同时会引发大脑各部位尤其是工作记忆、专注力相关的海马区神经炎症反应，导致神经变性，因此会出现解决抽象问题的高层次神经行为偏差，对认知功能产生消极影响。

酮咯酸是一种异丁芬酸类的非甾体抗炎药物，无论是口服、肌肉注射还是静脉注射，其生物可利用性都是相同的。

使用后的30分钟内，该药物开始发挥作用，并能维持4到6小时的镇痛效果。酮咯酸镇痛的机制是通过降低外周环氧化酶活性，进而减少前列腺素的生产，达到降低内生性炎症反应而被痛觉神经感知。

除此之外，酮咯酸还能对其他神经活性成分产生影响，从而中断有害刺激的神经活性物质向脊神经的传递，并通过降低局部、中枢及脊髓的敏感度，使疼痛感应域值得以降低，进而实现止痛效果。

继有研究报告，酮咯酸具有类似吗啡的4mg相似的镇痛效果，且药效持久，因此更适合于短期疗程的急性或重症疼痛治疗。

目前临床上酮咯酸已广泛应用于各科室的各种手术中，更主要用于外科手术后的疼痛管理，涵盖腹部手术、整型外科、腹腔镜、骨科、口腔科以及妇科等领域。

与阿片类相比，本品的恶心、呕吐等副作用更小，无呼吸抑制，无依赖性，更安全。

因此，研究通过比较酮咯酸氨丁三醇与舒芬太尼对老年骨科患者镇痛时间和效果的影响，观察术后睡眠质量以及术后认知的区别，以期为临床应用提供参考。

随着年龄增长，老年人的骨组织结构经历明显的退行性变化，主要表现为骨密度下降和骨质脆弱，使得老年人成为易发生骨伤的高风险群体。

又由于国人老龄化不断的加速，我国老年骨伤患者数量也不断增长。而手术被广泛应用于治疗骨伤， 并且显示出显著的疗效。

在骨科手术后的疼痛管理中，常常会采用联合使用酮咯酸和其他镇痛药物的方法。

例如，在肩关节手术后，可以通过关节腔内注射混合液，包括酮咯酸、罗哌卡因和吗啡等药物，其具备显著的镇痛效果，并能够显著降低吗啡的使用剂量。

酮咯酸，罗哌卡因与吗啡的混合液注射于全膝关节置换术后关节周围，其协同镇痛作用显着优于单用或者两药合用。

在多节段腰椎减压术中，酮咯酸和吗啡相比，它能提供更优的术后6小时、12小时及24小时的镇痛效果。

同时，酮咯酸的使用还能够提高患者的满意度，减少对其他药物的需求，提高手术的安全性。

据文献报道酮咯酸可降低手术后不良反应发生率，而非阿片类中枢性镇痛药和阿片类药物则较其他类似非甾体类消炎药低。

目前酮咯酸由于镇痛效果优越，不良反应小，使得它能够用于大部分临床镇痛，手术疼痛对于患者术后康复不利，可能会导致呼吸和心血管系统等并发症，并影响睡眠质量，从而引发认知功能障碍。

老年患者的基础疾病繁多、器官储备及代偿功能降低，本身就使治疗过程复杂和高风险，因此更需要采取全面的术后止痛措施。

舒芬太尼作为手术后常用的阿片类止痛药物，虽然其止痛作用比较平缓，但却容易累积，过量使用可能会引发恶心、呕吐甚至呼吸抑制等不良反应。

长期使用更有诱发哮喘及增加心血管疾病风险的可能，因此临床上多用于严重疼痛患者。

研究表明，酮咯酸氨丁三醇用于术后镇痛，可降低相关不良反应。认知功能障碍为老年专属病症，其患病率随衰老递增。

例如，在60至64岁人群中，患病率约为6.7% ，然而，80岁以上患病人群的患病率增至25.2%。

这种并发症不仅严重妨碍了患者手术后的恢复进程，延长了他们的住院期，增加了医疗费用，而且还可能对患者的长期预后产生不良影响。

研究结果显示，酮咯酸组和舒芬组术后12小时VAS（分）、24小时VAS （分）、48小时VAS（分）均未表现出显著差异。

因此，单独使用酮咯酸和舒芬都可达到临床术后持续静脉镇痛效果，与文献报道相近。鉴于老年病人普遍存在多种基础疾病和较差的身体状况，他们对手术的耐受性相对较低。

因此，骨科手术往往会给他们带来较大的身体伤害，这不仅会影响他们的睡眠质量和血压的波动范围，还可能增加相关风险事件的发生概率。

PSQI量表被广泛认为是当前最受欢迎的睡眠评估工具，它能够精确地衡量患者的睡眠品质。

研究结果显示，两组别样本对3天PSQI（分）、5天PSQI（分）均未出现显著差异，说明无论是酮咯酸组还是舒芬组对术后睡眠的影响差别不大。

一些研究证实，与椎管内麻醉和局部麻醉的患者相比，全身麻醉后的POCD发生率较低，但在老年患者中，这一规律是相反的。

老年患者在全麻手术中使用的麻醉药量越大，对术后的认知功能越造成损伤，术后POCD的发生率也相对越高。

研究结果显示，不同组别样本对5 天MMSE(分)均无显著性差异，不同组别样本对3天MMSE(分)呈现出显著性差异 ，说明术后5天对患者的认知影响无差异。

但是对于术后3天的酮咯酸组评分显著高于舒芬组，即酮咯酸对于老年患者更有利于术后的认知功能恢复。

老年病人易患有多种并发症，身体的各种功能都在衰退，特别是脑部功能的退化，这导致了老年手术后患者出现谵妄的风险增加。

由于老年人生理和心理上存在一定差异，术前认知功能障碍也可能影响术后谵妄发生情况。

骨科的大型手术需要较长的时间，导致患者的循环和呼吸系统受到抑制，这对大脑功能带来了不同程度的伤害，并提高了手术后出现谵妄的风险，引起各种神经障碍的表现。

如注意力，思绪，记忆，精神运动及睡眠周期，还使病人住院的时间变长，治疗费用变大，并发症率上升，严重时甚至造成死亡。

研究结果显示，两组对术后3天CAM(分)均未表现出显著性差异，而对于术后5天CAM(分)呈现出显著性差异，酮咯酸组的评分会显著低于舒芬组，说明酮咯酸对于老年患者术后发生谵妄的可能性更低。

综上所述，对于老年患者行骨科手术后酮咯酸和舒芬太尼均可以有很好的镇痛效果且对睡眠的影响差异性小，但是对于发生术后认知功能障碍和谵妄的风险性， 酮咯酸的概率更低于舒芬太尼。

来源：Mr王医学科普