摘要：作为医院资源最密集的部门之一，手术室不仅是收入的重要来源和支出的重要组成部分，也是有效降低成本最有潜力的部门。然而，手术室管理涉及外科系统、物资供应系统和设备保障系统，千头万绪，有关它的任何变革都将牵一发而动全身。
作为医院资源最密集的部门之一，手术室不仅是收入的重要来源和支出的重要组成部分，也是有效降低成本最有潜力的部门。然而，手术室管理涉及外科系统、物资供应系统和设备保障系统，千头万绪，有关它的任何变革都将牵一发而动全身。
如何在保障安全的情况下，提升手术室的运营与管理效率？北京大学第三医院（下文简称「北医三院」）多年来持续将缩短平均住院日作为管理的重要抓手，而手术室管理作为其中最重要的环节，也成为政策创新的试验田。
数据显示，北医三院2023年手术例次增长到10.5万台，与之形成鲜明对比的，则是平均住院日的逆势下降，已经从最初的20多天，降至2023年的4.44天，术前住院日在2023年下降到1.48天。
图为北医三院平均住院日及术前平均住院日统计。
这背后势必离不开手术室效率的提升与管理。从最初的增设麻醉准备室和麻醉恢复室、成立手术部等，到如今依托大数据形成的「手术麻醉使用管理系统」，北医三院的手术接台时间已经从2000年的1-2个小时缩短到如今的18分钟左右。
对于手术室来说，其追求的最高目标应该是「又快又好」地完成既定任务，平衡的关键必然离不开规范的制度与合理的流程，做好了这些，不仅效率提升有了坚实的基础，质量与安全也得到了保证。
研究发现，手术准时开始对手术室的利用效率很重要。因此，北医三院是国内最早实行择期手术定点开台的医院。如规定早上8时30分必须做完麻醉，9时必须手术开台等。
同时，为防止医疗事故的发生，医院注重手术安全核查，实行了手术部位标识制度，规定如果没有提前进行标识，手术就不能进行；即使患者被推进了手术室，如果没有标识的话，也可以要求退回去。
由于医院手术空间有限，一些紧急的手术可通过急诊手术的方式进行。由此医院专门对急诊事前管理进行了规范，实行「抢救优先」标识管理制度，按照轻重缓急将急诊患者分级分类，通过色签管理识别出需要优先抢救的患者，在手术室配备、检查检验等方面对其进行优先处理。
对于择期手术患者，医院则出台了院前准备指导意见，设立了住院与手术的统一标准，尽量避免不适合做手术、需要长期调理的患者进入手术环节，以提升手术室的周转效率。
「例如，一个患者的血压过高便不适合手术，就可以先让患者去内科调控血压，达到理想状态之后再安排手术。」北京大学第三医院医务处副处长徐懋对健康界表示。
制度建立之后，并非一成不变，而是随着临床诊疗的变化不断完善与优化。例如，关于择期手术院前指导意见，在2015年第一版出台之后不断修订，于2021年出了第二版，也是在这一年，《北医三院急诊手术管理规定》也进行了二次修订，吸取国际经验对急诊手术进行了分类分级，管理更加精细；手术安全核查表也在不断修订，选项内容不断细化，进行适应本土化的改造，适应医院自身的节奏与工作模式。
首先，是推广日间诊疗。
北医三院从2010年便开始探索推广日间诊疗性的多种手术和操作，到2022年底日间手术占择期手术比例已经达到了25%左右。期间，医院出台了《北医三院日间手术质量安全管理制度》《日间手术病房患者注意事项及出院指导》《日间病房准入标准及操作流程》等一系列规章制度，确定了完善的制度流程。
其中，日间手术最早是在眼科推行。医院把眼科的一层楼一分为二，一半是病房，一半是手术间，科室进行日间手术非常方便。
为方便日间手术的开展，医院实行备案制，而且不断简化流程，只要科室到医务处进行相应备案，通过审核之后，就可以进行日间手术操作。
与此同时，持续简化病案书写，目前已经形成日间相关病历模版100多个，并且科室聘用医师助理，协助医师完成各项文书。
此外，医院还将日间手术占比作为重要的考核指标，并在绩效中有所体现。「日间手术的开展，并不是依赖于手续简便，而是依托于简化的文书、优化的流程来换取空间，使日间手术规模扩大。」北医三院相关负责人表示。
其次，是大力推广在外科系统深入人心的加速康复外科（ERAS）。
ERAS可以有效减少患者并发症，加快病房周转。北医三院在很早的时候便组建ERAS委员会，制定了相关流程与方案，在全院范围内推广ERAS。
此外，在中国医院协会支持下，由北医三院牵头，撰写了国内第一份ERAS的团体标准，并于2022年中国医院质量大会正式颁布。而具体到临床实践上，医院的胸外科、骨科、关节外科等先后成为国家卫生健康委ERAS示范病房，相关流程得到了持续优化。
第三，是以时间换空间，开放周末手术通道。
北医三院手术空间有限，为了更加充分地利用手术室资源，本着以时间换空间的理念，医院很早便实行了「七天服务制」，即医院工作人员每周工作天数保持五天不变，通过排班方式和休息日的调整，保持医院七天服务。对患者来说，周六、日不仅能在门诊正常就诊，住院择期手术也能和周一至周五一样正常开展。
数据显示，2020年北医三院全年累计完成周六、日择期手术5000多台，2021年全年完成周六、日择期手术超过10000台，数量不断增加。
在这个过程中，为激励医务人员的积极性，医院在原有手术奖励基础上，根据周六、日手术量进行额外奖励，每一台手术按科室原有手术梯级奖励标准的一定比例进行额外奖励，额外的手术奖励由科室进行分配，医院统计汇总后，直接发放至个人。
图为北医三院手术室相关手术数据。
第四，是成立住院管理中心，持续提升手术患者的院前服务水平。
住院管理中心主要由护理部负责，类似预住院模式，即通过快速便捷的一站式筛查，在院前便完成手术相关检查与评估，以加快患者住院之后的手术时间。
「住院管理中心在提升手术室周转、缩短住院日方面发挥了非常大作用。」徐懋说道。
在这个过程中，住院管理中心有两大工作亮点：
一是根据患者的排队情况预测住院时间，预约检验检查的时间，避免因等待较长时间而出现结果的失效；
二是「削峰填谷」，即均匀安排核磁、CT等大型检查，避免患者集中入院后深夜做核磁、CT的不佳体验。
第五是积极推动无痛医院建设，给患者提供舒适的医疗服务。
无痛医院建设是满足患者舒适就诊需求、提升患者就诊体验的重要举措，北医三院主要通过院科两级架构逐步推进，先从「量」上大幅提升，然后在「质」上稳步推进。
「医院的无痛覆盖率不断提升，两周左右就可能约上无痛，在北京有的医院可能要约上半年。」徐懋说道。
北医三院开发出标准化疼痛评估，让所有的患者都能够将其疼痛体验准确告知医护人员，并据此进行相应处理。
另外，医院还提出了严重疼痛人天数（days with severe pain, DSP）的概念，以此对全院的疼痛情况进行监控与管理。
依托信息系统，医院将全院所有病人疼痛的变化情况可视化，以此来评估疼痛管理的效果和水平。
六是术中用血精益管理。
在手术室中，输血、用血是非常频繁且重要的环节。尤其在此前的疫情期间，血液非常紧张，医院出台了一系列举措保障手术的用血需求。
关于用血是否合理，医院建立了一整套相应的制度规范，并且成立了专家团队，通过检查等手段，对手术室的不合理用血进行监控与评估。
「用血的合格与否将直接纳入科室与个人的绩效管理，也会在医疗管理月报上对用血情况进行通报。」徐懋说道。
此外，医院开展了术前采血、预存血、团体献血等各种途径来保障血源供应，并且出台了医院紧急抢救即刻用血方案，对紧急情况下的输血进行了流程的确立与规范。
依托信息化技术，医院专门建立了智能输血系统，可以对全院的临床用血进行精准预测与控制。徐懋介绍道，在这个系统中，能看到每台手术用了多少血，在患者术前便依据其具体情况对其用血情况进行预测，并进行相应的准备，从源头上对手术用血进行了智慧化的管理。
七是手术室护理团队的高效运转。
作为手术室的重要组成部分之一，护理人员一般都分散在各个手术室，相隔较远。「因此，整个手术护理团队会一起定期召开会议，拉上手术部、医工、总务等部门人员，协商不同手术室存在的问题与解决方案。」徐懋说道。
图为北医三院手术室护士通科培养与亚专科建设。
此外，良好的手术室管理不仅需要关注手术室内部运行，也需要各个部门之间的协调运作。
由此，医院专门设立了手术协调员，由手术室护士长兼任，全权负责手术调度、动态分台、人员、器械、物品统一调配，尽量保障手术室流程的流畅，减少不必要的时间浪费。
图为各项SOP助力北医三院手术室护理亚专科发展。
此外，一线医师、住院总医师对手术流程是否熟悉，专业水平是否达标等，都影响着手术室的管理水平。「因此要持续提升医师的临床岗位胜任力，帮助医师更好地落地手术室相关流程，提升效率与质量。」据徐懋介绍，在这个过程中，医院专门设立了医疗管理热线，鼓励临床医生发现问题、反映问题。
北医三院依托专业的信息软件系统，对手术时间等各种行为进行持续监测，积累数字化的手术室行为资料，而这也将成为手术室管理中的一大利器——通过数据说话，不但统计更加精确，减少手工统计的麻烦，还可以使信息传递更加快捷，使手术安排更加合理、管理更为科学。
以手术信息化平台建设为抓手，北医三院手术室已初步达成了「质控工作信息化、效率监督随时化、绩效数据可视化」的精细化管理目标。
首先，信息处与医务处、外科科室、手术室、麻醉科等相关科室进行多次沟通，明确各科室的需求，针对一些淤点、痛点，协商出大家认可的解决方案，最终打造了「以人为本」的「手术麻醉使用管理系统」，让数据说话，力求精确化。
在这一系统中，病案首页、麻醉记录单、手术确认三单一致，可以在手麻系统中自动提取。而且系统支持字典化录入，避免因为数据差异难以统一分析，提高了数据质量。
另一方面，则实现了多方信息的共享。在这一系统中，集合了手术室、输血、病理、ICU等相关部门的行为与数据，能够动态监测、清晰反映出患者的用血、病理以及ICU治疗等情况。并且可以实时显示手术进程，让患者家属与手术大夫都能看到手术的具体进程。
该系统还联动了绩效与经营办等部门，让手术室的绩效与质控均实现了可视化。在这一系统中，实时监测并记录着每一个手术间一段时间内的手术数量、时长、周转率等，每个病种、每个手术类别所需的平均时间也可以一一呈现，甚至每台手术的成本都可以做到详细核算，直接反映出手术室的利用效率，为经营办的绩效测量提供了数据。
这些数据也为手术室的动态调控机制提供了基础，当一间手术室的使用不饱和的情况下，而另一间手术室使用负荷过重时，通过动态调整不同手术间的手术数量，可以有效提升手术室的运行效率。
北医三院有不同的院区，且手术部也下辖医务、护理、总务、医工、麻醉手术室等相关部门，如何将这些部门联动起来，实现同质化的管理，也是手术室管理绕不开的难题之一。
图为北医三院手术室分布。
医院从2018年4月起，成立手术巡查小组，由医务、医控、院感、护理、药学、手术室、麻醉、总务、医工等部门组成，每月定期到各个院区的手术室进行巡查，发现薄弱环节，预防潜在隐患。
巡查内容覆盖广泛，而且巡查标准实行清单化、台账化，发现什么问题，要及时协调提出解决方案，并按时定期去「销账」，看问题是否真正得到了解决与优化。
其中，医务、质控有关的检查围绕围术期安全、用药安全、运行效率等，共10项；护理、手术室有关的检查围绕患者核对、物品清点、标本管理，共8项；院感管理相关检查围绕手卫生、无菌物品、灭菌监测等，共7项；麻醉安全相关检查则围绕交接班、术前访视、毒麻药管理等，共9项，合计共34项检查细目。
在这个过程中，巡查小组发挥的其实是协调沟通的作用，在巡查过程中发现的问题要反馈给相关部门，促使问题及时得到解决。
「比如，在检查的过程中，我们发现除尘器没电了，按要求是一星期必须充电一次且有记录，我们就会查看记录是否存在问题，或者是不是除尘器电池自身存在问题，针对发现的问题提出针对性的解决方案。」徐懋说道。
此外，医院也建立了一系列不良事件的管理制度，不仅麻醉科、手术部有自己的不良事件平台，也有院级的不良事件平台，「针对上报的这些不良事件，医院相关部门会定期评估要求进行改造」。
例如，手术的开台时间、非计划停手术、手术中出现心脏骤停、急诊手术分级是否合理、是否存在不合理占用手术资源等情况，都是手术室监控的重点指标。
医院每个月都会对这些情况进行分析。徐懋介绍道，对于存在问题的医务人员和科室，不仅医疗管理月报会登载，医疗主任例会中也会通报，进行相应的惩罚措施。同时，也会下发整改通知，将其纳入科室与个人绩效，以此激励手术室管理效率与质量的持续提升。
来源：健康界