摘要：自建国以来，狂犬病经历了“三起三落”的波动，从每年7,000-8,000例死亡报告下降到2022年的122例，实现了96%的显著下降。
分享人：殷文武中国疾病预防控制中心传染病管理处主任医师、中国医学教授协会动物伤害救治分会副会长
提纲摘要
1.狂犬病的历史数据与防控成就
- 自建国以来，狂犬病经历了“三起三落”的波动，从每年7,000-8,000例死亡报告下降到2022年的122例，实现了96%的显著下降。
- 地区分布：主要集中在中原地区的河南省、湖南省和广西，经济发达地区的病例已接近于零。
- 人群分布：儿童、中老年人和农村居民是高发群体，约70%-80%的病例发生在农村。
2.狂犬病在动物间的传播挑战
- 动物间狂犬病传播难以监测，特别是野生动物的感染情况。随着生态环境改善，野生动物数量增加，病毒远距离传播的风险依然存在。
- 尽管全国狂犬病降到了100多例（仅限人类），但动物带毒情况复杂，尤其在狐狸、獾等野生动物中，狂犬病仍然活跃。结论是，狂犬病将长期存在。
3.全球视角下的防控策略
- 全球有60-70个国家已经宣布消除了犬传人的狂犬病，主要通过给至少75%的狗接种疫苗实现。发达国家在这方面做得尤为出色。
- 中国的防控目标是在2030年消除犬传人的狂犬病，但考虑到复杂的国情，尤其是农村地区犬只免疫覆盖率低的问题，实现这一目标仍需多方努力。
4.中国狂犬病的防控措施
- 关口前移：加强犬只管理，提高犬只免疫覆盖率。
- 传染源控制：监测围堵，及时处理疑似病例，防止疫情扩散。
- 暴露后处置：疾控部门做好最后一道防线，规范暴露后的疫苗接种程序。
5.暴露后规范处置的新进展
- 2023年发布的《工作规范》引入了五大更新亮点：
i.优化伤口外科处理措施。
ii.推广“2-1-1”四针法疫苗接种程序。
iii.增加单抗被动免疫制剂的使用。
iv.扩大高风险人群暴露前免疫范围。
v.加强狂犬病预防处置门诊管理，确保储备足够的疫苗和被动免疫制剂。
6.简化免疫程序与成本效益
- 四针法（“2-1-1”）被证明可以有效预防狂犬病，且边际效应小，进一步提高了成本效益。
- 鼓励企业开发四针法产品，以满足最新接种要求。
7.接种不良反应的应对方案
- 对于那些在接种狂犬疫苗后发生不良反应的人群，更换不同种类的疫苗以避免再次产生严重不良反应。
- 不良反应主要是传统疫苗生产过程中动物血清的残留。
- 未来的疫苗研发需要探索新的技术路径，如全程无血清狂犬疫苗和mRNA狂犬疫苗。
8.新技术路径的市场机会
- 无血清狂犬疫苗：全程不使用牛血清，大幅提高安全性，避免了动物源成分污染。
- mRNA狂犬疫苗：作为一种新型技术路径，具有高效、快速生产的优势，为未来提供了广阔的发展空间。
以下为演讲文字实录：
直奔主题
1、狂犬病历史数据：犬传人有效控制，野生动物传播消除难
狂犬病是百分百致死的人兽共患病，同时也是可以通过疫苗预防的疾病。狂犬病是法定的二类疾病。
建国以来的数据勾画狂犬病在我国的流行概况。
从数据看，狂犬病疾病在我国的经历是三起三落。高峰期间，每年报告的死亡人数是7000-8000例。最近这一波的疫情是在上世纪九十年代中期开始快速上升，到2007年达到高峰，是3300例，之后快速下降，到去年为止，统计数字为122例，较高峰已经下降了96%。这是过去几十年来的防控成就，每年都是20-30%的速度往下下降。
从地区分布看中原是狂犬病高发区。去年的122例，分布在十几个省份，超过10例的有三个省份，主要是中原地区，分别为河南省、湖南省、广西，其他一些发病省份都是个例数，并且已经有十多个省份没有该病例了，但也存在反跳的情况出现。
总体来说，狂犬病目前呈散发状，分布有地方性，主要在两省交界、相对偏远的地区，经济较发达地区，患狂犬病的人的报告已经很少了，几乎为零。
从人群分布看，概括为三多的特点。儿童是一个高峰；中老年人是一个高峰；农村是一个高峰；现在70-80%的问题在农村。
狂犬病是人兽共患病，人一旦患病就会被通报出来，但是动物间患病，就无法准确通报。这之间存在巨大差异。目前实验室能够监测到的大多是犬，占比达七成，同时一些家畜被狗咬了发生狂犬病，经济动物、野生动物也可以发现狂犬病。
因此，狂犬病既要看人的疫情，也要看动物的疫情，但动物疫情监测存在巨大的障碍，野生动物数据就更少了，且现在生态环境越来越好，野生动物也越来越多。目前有提出消除犬的狂犬病，但从来没有消除野生动物的狂犬病的说法，因此狂犬病在自然界会一直长期存在，而且是活动的，可以远距离传播。因为野生动物是没有国界。曾经检测到从尼泊尔过来的狗身带有狂犬病病毒，其他野生动物就容易跨界了。
目前全国狂犬病降到了100多例，这只是人的数据，人不传人，主要还是动物传播，需要知道动物带毒的情况，要综合看待狂犬病风险。
从全球来看，非洲、亚洲国家还有犬传人狂犬病的情况，目前已经有60-70个国家宣布消除了犬传人狂犬病，主要是发达国家，犬的免疫做的非常好，拉丁美洲处于消除的进程当中，俄罗斯属于散发阶段。我国还处于犬传人狂犬病高风险国家，但目前整体数据已经有所下降。
我国的目标是2030年消除犬传人狂犬病。这目标的实现需要多管齐下，打疫苗是人暴露之后的最后一道防线，没有办法管理源头，数据掌握相对缺乏，而且野生动物的风险会随着生态文明的建设，野生动物种群会越来越多，狐狸、獾是除了犬以外狂犬病主要的传播来源。
从技术上看，实现目标的主要措施就是打疫苗，及时发现，及时处理。
2、中国防控措施：三驾马车
我国的防控经验有别于国际上，国际上是给75%的狗打疫苗，实现狗的免疫屏障，阻止狗狂犬病的传播。这相对于国土小、人口少的国家很容易实现，如日本，在五十年代就实现了。但我国犬的免疫覆盖率，城市还可以，在农村就很不乐观，狂犬病在老少边区还在持续的流行。在这么复杂的情况下，我国想要实现75%犬群免疫是很难实现的。
因此防控的方案是综合的，主要措施有三：
1）强调关口前移，管好狗，给狗打疫苗；
2）做好传染源的控制，监测围堵，灭点拔源；
3）疾控部门做好最后一道防线，做好暴露后规范处置，给人打疫苗。
落实好这些措施，需要各部门的合作，夯实群众基础，加强宣传教育和法律支持。最近几年，法律支持在持续改进，有了犬管理的相关条文。
3、暴露后规范处置：5大更新亮点
人的发病和死亡需要高度重视，特别是暴露后规范处置方面，2006年发布了暴露后处置工作规范的文件，该文件一直在做修订，2023年出来了新版本。人暴露后规范处置为狂犬病下降做出了很大贡献。
为了进一步加强暴露后规范处置工作，2023年新发布的《工作规范》，有5大更新亮点。
第一是优化伤口处置措施，就是外科处理；
第二是首次暴露后的疫苗接种程序，从五针法，增加了“2-1-1”；
第三是优化被动免疫制剂的使用，增加了单抗；
第四是优化狂犬病高暴露风险者范围，暴露前更加积极，对高风险人群扩容，并对到过高风险国家的旅行者也建议做暴露前的免疫；
第五是优化狂犬病预防处置门诊管理，要有狂犬病疫苗储备和被动免疫制剂的储备，更要有应对强烈不良反应，需要储备两种不同种类的狂犬病疫苗，还有破伤风制剂储备的要求。
4、四针法：简化免疫程序，提高成本效益
四针法专家论证，从下图曲线中可以发现，暴露后预防处置需要快速打疫苗0-3-7天，到14天，100%抗体阳转，在免疫学上是可以有效预防了，再多打第五针，边际效应很小了，实际上四针已经够了。
因此鼓励企业开发四针法产品，一旦有四针法产品获得批准，就能按照最新要求接种（打四针）。目前的国际趋势是，简化免疫程序，提高成本效益。
5、疫苗替换：新技术路径的市场空间
有人在接种狂犬疫苗后发生不良反应，这时更换疫苗要特别小心，要和之前接种疫苗差异化最大，避免再次产生严重不良反应，因此就要求用不同种类的疫苗，不同种类就给未来新的技术路线疫苗留下了空间。
以上不良反应实际上是疫苗生产中的原辅料残留造成的，主要是残留的残留的动物源物质。
如果疫苗工艺开发、细胞培养机制完全不同，规避了血清，规避了动物源的成分，从源头堵住动物源成分进入产品，产品就会更加安全，这也是一个选择。这些是将来可以替代的不同种类，不用技术路线的疫苗。
目前来说，现售的疫苗差异最大化的就是不同细胞机制，如Vero细胞可以换人二倍体。
全程无血清狂犬疫苗，配料表很干净的，没有动物源牛血清在，生产工艺是全程都不使用牛血清，大幅提高安全性。跟原来有血清相比，避免了血清动物源的污染，目前国内还没有该产品。未来mRNA狂犬苗也是很好的替代。
补充：传统国产狂犬疫苗50-100元5针合计250-500元，人二倍体狂苗4针合计1200元。无血清狂苗市场价格预计1500元。终端反馈狂苗种类的选择和支付大部分是由受害方提出要求，而且可以用医保卡支付，所以，未来创新路线狂苗只要有机会上架，市场宣传到位，市场机会还是有的。
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来源：巴菲特读书会周立秋
