摘要：一段时间以来，新一轮药品集采和医保DRG/DIP支付方式改革持续引发人们对于创新药可及性的关注，商业健康险重要性日益提升。在此背景下，保险业协会于2月召集险企研讨，加速推进“全覆盖、多层次”商业健康险药品目录体系建设工作。

一段时间以来，新一轮药品集采和医保DRG/DIP支付方式改革持续引发人们对于创新药可及性的关注，商业健康险重要性日益提升。在此背景下，保险业协会于2月召集险企研讨，加速推进“全覆盖、多层次”商业健康险药品目录体系建设工作。

时隔一月有余，这一目录体系建设迎来了阶段性成果。

3月28日，保险业协会就商业健康险药品目录A系（即城市定制型商业医疗险目录，以下简称“惠民保”药品目录）初稿面向各健康险专委会常委单位征求意见。这意味着，商业健康险药品目录体系建设进入“快车道”，行业向更加“规范化、标准化、专业化”的目标迈出了重要的一步。

01

“惠民保”药品目录开始征求意见，遵循“最大公约数”原则为行业提供参考

惠民保，又称城市定制型商业医疗险，是由地方政府相关部门指导、保险公司商业运作、居民自愿参保的一种补充医疗保险产品。自2020年正式推广以来，惠民保迅速在全国铺开，截止2024年10月，各省、自治区、直辖市共推出298款惠民保产品，参保人次超1.68亿人次。

此前，各地惠民保在药品目录建设上已有一定的探索，但基本上处于“各自为战”的状态，未能在行业层面上形成合力，而此次惠民保药品目录的推出，正是要解决这一问题。

据了解，此次的“惠民保”药品目录的制定，采取了“最大公约数”的原则。

保险业协会组织的工作组统计了29个省、自治区、直辖市的惠民保产品，在各产品中已覆盖的《国家基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录》基础上，针对其中2619种特定药品目录，按照高频原则排序，同时与保费总量大、覆盖人群广的重点省、自治区、直辖市产品情况进行比照，梳理形成初稿，共包括30种药品，覆盖19种适应症，包括罕见病用药、创新型药品、CAR-T用药等，并面向行业广泛征求意见。

据工作组成员介绍，考虑到各地惠民保产品在保费规模、保障内容、产品价格和销售时长等方面均存在差异性，目前拟定的初稿可能存在疏漏，希望行业健康险公司可围绕目录结构、药品范围、实施建议以及各公司如何参考使用目录等方面提出意见建议，确保此次目录覆盖能够更加完善、更符合市场需求、对行业产品设计有更大的参考价值。

“此次的惠民保药品目录更多是一个示范目录或参考目录，由于各地惠民保的参保率、产品设计、费率设计、覆盖人群存在较大差异性，各地区、各公司可因地制宜，基于实际情况参考行业目录做出个性化调整；行业共识所形成的示范目录，可为行业推进药品入院、医院直结沟通甚至药企谈判提供依据和助力。”工作组成员进一步表示。

02

A、B、C、D、E目录将陆续推出，打造层次分明、梯度完善的保障体系

随着人口老龄化加剧，医保支付压力持续增加，DRG/DIP支付改革全面铺开成为必然，大量创新药不再纳入医保报销范围，与此同时，可以将医保目录外用药纳入报销范围的商业健康险的重要作用也开始得到社会各界的重视。社会需要商业健康险在医疗支付中扮演更重要的角色。

此前，随着多种形式、高中低端商业健康险的发展，商业健康险实际已经形成了“全覆盖、多层次”的药品目录体系，其中，药品报销范围更广的高端医疗险、中端医疗险由于投保人数相对较少，社会各界对其的认知并不全面，价格低廉、投保人数更多的百万医疗险、惠民保等产品的药品目录相对更为人所熟知。

不过无论哪种商业健康险药品目录，由于高度市场化，基本都处于各自为战的状态，难以形成行业合力，在社会需要商业健康险发挥更大作用的时候，对商业健康险各种目录进行行业性规范，也就成为了行业发展的核心命题之一。

正是基于上述理念，今年2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开主题座谈会，积极研究商业健康险药品目录建设事宜，成立专项工作组，旨在集中行业资源进一步明确全覆盖、多层次的商保药品目录体系。

其中，“全覆盖”是指通过建立健全ABCDE目录体系，让市场更清晰地看到商业健康险将医保目录外药品扩展覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利），给予消费者更加自由的选择权。

内嵌于多层次的产品设计之中，商业健康险药品目录将基于不同客群依次完善A系-惠民保产品、B系-百万医疗险产品、C系-中端医疗险产品等目录建设，形成层次分明、梯度完善的保障体系。

此次的“惠民保”药品目录即是A系目录建设的阶段性成果。据了解，下一阶段，工作组将在现行A系目录基础上，逐步推动B、C、D、E系目录建立，完善商业健康险药品目录形成机制和动态调整机制，结合行业建议不断优化、推进不同层级目录建设，同时将持续推动保险、医药、医院等相关方协同，推进药品入院、医疗险直赔快赔等相关工作有序开展。

此外，据此前会议透露的信息，商业健康险药品目录体系的建设之外，商业健康险医疗器械目录、商业健康险康复护理服务目录、商业健康险健康管理服务目录等也在行业的计划之中。

03

各地惠民保药品目录不断更新，创新药械、健康管理等进一步扩大保障范围

已经覆盖1.68亿人次的惠民保俨然已经成为居民接触最多的一类商业健康险种，而其药品目录在保障居民医保目录外用药方面所发挥的作用也正在不断扩大。近年来，伴随各地惠民保陆续升级，扩大特药保障、纳入创新医疗器械、强化健康管理等举措在多地惠民保中得以呈现，保障范围进一步扩展。

在特药保障方面，惠民保展现出突破性进展。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》数据显示，全国惠民保2024年纳入药品总数达672个，较2021年增长1.8倍，其中包含299款内地上市的肿瘤创新药。

更值得关注的是，超过半数惠民保产品将罕见病用药纳入保障范围，例如上海“沪惠保”创新特药种类达38种，累计理赔金额超2.3亿元。这种保障力度的提升，使得原本年治疗费用动辄数十万元的高值药品，通过“基本医保+惠民保”的协同支付，患者自付比例可降至20%以下。

创新药械的支付机制改革同步推进。上海市2023年出台的“28条”新政，从产品供给、临床应用等九大维度构建支持体系，明确要求将适宜纳入的“新优药械”全部纳入保障。广州近期推出的“穗新保”系列产品，则开创性地将基因检测、质子重离子治疗等前沿医疗技术纳入保障范围。

健康管理服务的迭代升级也成为新亮点。以北京普惠保为例，健康管理服务从25项扩展至42项，形成就医陪护、上门护理、居家康复、上门检测四大服务体系，参保人可免费享受5次专业康复服务。这种“保障+服务”的融合模式，将保险功能从事后赔付前移至健康干预，通过三甲医院专家团队提供的院后管理，有效降低了并发症发生率和二次住院概率。

以惠民保为代表的商业健康险药械目录的持续更新，正在一点一滴地改写医疗保障生态，从特药保障到健康管理，从支付机制到数据应用，不仅缓解了人们高额医疗支出的压力，也推动了医药产业的创新发展。随着行业A、B、C、D、E系目录的陆续推出，商业健康险也将迎来更加“规范化、标准化、专业化”的高质量发展新阶段。

来源：慧保天下一点号